산업재해보상보험법 제3장 보험급여 제43조(산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등)

제43조【산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등】

① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)은 다음 각 호와 같다.

1. 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관 (2010.1.27 개정)

2. 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 (2010.5.20 개정)

3. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제10조에 따른 보건소(「지역보건법」 제12조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 고용노동부령으로 정하는 인력ㆍ시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소 (2015.5.18 개정)

② 공단은 제1항제3호에 따라 의료기관이나 보건소를 산재보험 의료기관으로 지정할 때에는 다음 각 호의 요소를 고려하여야 한다.

1. 의료기관이나 보건소의 인력ㆍ시설ㆍ장비 및 진료과목

2. 산재보험 의료기관의 지역별 분포

③ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 그 지정을 취소(제1항제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 “진료제한등의 조치”라 한다)을 할 수 있다.

1. 업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우

2. 제45조에 따른 진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우

3. 제50조에 따른 평가 결과 지정취소나 진료제한등의 조치가 필요한 경우

4. 「의료법」 위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우

5. 제1항제3호에 따른 인력ㆍ시설 등의 기준에 미치지 못하게 되는 경우

6. 진료제한등의 조치를 위반하는 경우

④ 제3항에 따라 지정이 취소된 산재보험 의료기관은 지정이 취소된 날부터 1년의 범위에서 고용노동부령으로 정하는 기간 동안은 산재보험 의료기관으로 다시 지정받을 수 없다. (2010.6.4 개정)

⑤ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있다. (2010.1.27 개정)

1. 제40조제5항 및 제91조의9제3항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 제45조에 따른 진료비를 부당하게 청구한 경우 (2010.5.20 개정)

2. 제45조제1항을 위반하여 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 경우

3. 제47조제1항에 따른 진료계획을 제출하지 아니하는 경우

4. 제118조에 따른 보고, 제출 요구 또는 조사에 따르지 아니하는 경우 (2020.5.26 개정)

5. 산재보험 의료기관의 지정 조건을 위반한 경우

⑥ 공단은 제3항 또는 제5항에 따라 지정을 취소하거나 진료제한 조치를 하려는 경우에는 청문을 실시하여야 한다. (2010.1.27 개정)

⑦ 제1항제3호에 따른 지정절차, 제3항 및 제5항에 따른 지정취소, 진료제한등의 조치의 기준 및 절차는 고용노동부령으로 정한다. (2010.6.4 개정)

 

 

 

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관련 재심판정

 

산재보험의료기관 지정거부처분

사건번호 : 중앙행심위 2015-00007,  선고일자 : 2015-03-10

 

【요 지】

청구인은 □□대학교부속 □한방병원으로부터 1.68km 떨어진 곳에 위치하고 있어 산재보험 의료기관의 지역별 분포 기준상 가까운 곳에 있는 산재보험 의료기관 중 한방병원이 있는 경우에 해당하고, 최근 3년간 ‘의료기관별 요양환자 현황’을 보면 산재지정 의료기관의 요양환자 중 한방병원의 요양환자 수는 전체 요양환자 수의 약 2%에 미치지 못하고, 그 중에서도 □□대학교부속 □한방병원의 요양환자는 없는 것으로 확인되어 청구인 소재지에 한방병원을 추가로 지정할 필요가 있다고 보이지 않는 점, 피청구인은 청구인의 인근 또는 동일 건물 내 한방병원과 함께 협의진료가 가능한 의과 의료기관이 없는 점 등을 종합적으로 고려하여 산재보험 의료기관의 지역별 분포기준 점수 총 10점 중 0점을 주었고, 이에 따라 청구인은 배점 합계 총 100점 중 76점을 받아 지정기준인 80점을 넘지 못하였으며, 달리 피청구인의 평가가 잘못되었다는 것을 입증할만한 자료도 보이지 않으므로 피청구인의 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다.

 

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환자에 대한 진료계획서를 지연 제출하였다는 이유로 한 산재보험 의료기관 개선명령처분이 위법·부당하다고 할 수 없다

사건번호 : 중앙행심 2013-7428,  선고일자 : 2013-06-18

 

【요 지】

이 사건 환자는 2011.6.8.부터 장기간 청구인 병원에서 요양급여를 받고 있는 환자이므로 청구인은 당연히 이 사건 환자의 상병경과 및 상태 등에 대해 의학적 관점에서 충분히 인지하고 있었을 것으로 보이는 점, 청구인이 이 사건 환자의 상병경과 및 상태 등에 대해 충분히 인지하고 있는 상황에서 이 사건 환자가 집안의 우환으로 내원하지 못하다가 2013.2.22.에야 내원하였고, 2013.2.25.자로 치료종결 결정을 받았기 때문에 이 사건 환자의 상태를 확인해야 했다는 주장만으로는 청구인이 진료계획서를 지연하여 제출한 것에 정당한 사유가 있다고 보기 어렵고, 산재요양 의료기관이 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 자체적으로 해당 근로자에 대한 계속요양의 필요성을 의학적 관점에서 판단하여 진료계획서를 제출하는 것이지 반드시 해당 근로자의 확인이나 동의를 필요로 하는 것은 아닌 점 등을 종합적으로 고려할 때, 청구인이 이 사건 환자에 대한 진료계획서를 지연 제출하였다는 이유로 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다.