산업재해보상보험법 제3장 보험급여 제90조(요양급여 비용의 정산), 제90조의2(국민건강보험 요양급여 비용의 정산)

제90조【요양급여 비용의 정산】

① 공단은 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단 또는 「의료급여법」 제5조에 따른 시장, 군수 또는 구청장(이하 “국민건강보험공단등”이라 한다)이 제42조제1항에 따라 이 법에 따른 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여등을 우선 지급하고 그 비용을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여등이 이 법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다. (2011.12.31 개정)

② 공단이 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 지급한 요양급여가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양급여등에 상당한 것으로 인정되면 공단은 그 건강보험 요양급여등에 해당하는 금액을 국민건강보험공단등에 청구할 수 있다.

 

제90조의2【국민건강보험 요양급여 비용의 정산】

① 제40조에 따른 요양급여나 재요양을 받은 사람이 요양이 종결된 후 2년 이내에 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여를 받은 경우(종결된 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병의 증상으로 요양급여를 받은 경우로 한정한다)에는 공단은 그 요양급여 비용 중 국민건강보험공단이 부담한 금액을 지급할 수 있다. (2015.1.20 신설)

② 제1항에 따른 요양급여 비용의 지급 절차와 그 밖에 필요한 사항은 고용노동부령으로 정한다. (2015.1.20 신설)

 

 

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관련 판례

 

 

국민건강보험공단은 근로복지공단의 요양승인 이전에 이루어진 용양급여에 관하여 근로복지공단에 정산금을 청구할 수 있다

사건번호 : 춘천지법 2014나3355,  선고일자 : 2015-04-10

 

【요 지】

국민건강보험법과 산업재해보상보험법은, 국민에 대한 사회보험급여 중 산업재해로 인한 부분은 산업재해보상보험을 통하여 제공하고 그렇지 않은 부분은 국민건강보험을 통하여 제공하되, 근로자의 질병·부상·재해가 산업재해로 인한 것인지 아닌지가 불분명한 경우에도 일단 근로자는 근로복지공단 또는 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 제공받도록 하고, 그 비용에 관해서는 사후적으로 양 기관이 실체관계에 따라 별도의 절차를 통해 정산하도록 규정하고 있다. 따라서 산업재해보상보험 가입자인 사업주가 수급권자인 재해근로자에게 보험급여에 상당하는 금품을 미리 제공하고 구 산업재해보상보험법 제89조에 따라 그 재해근로자의 보험급여를 받을 권리를 대위하는 경우라도 국민건강보험공단은 근로복지공단의 요양승인 이전에 이루어진 용양급여에 관하여 구 산업재해보상보험법 제90조제1항, 제42조제1항에 따라 근로복지공단에 대하여 정산금을 청구할 수 있다.

 

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요양급여비용의 정산금청구권은 산재요양승인결정을 한 때에 비로소 행사할 수 있으므로 산재요양승인결정을 한 때부터 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다

사건번호 : 대법 2014다44376,  선고일자 : 2014-11-27

 

【요 지】

원고가 업무상 부상 또는 질병 발생 후 산재요양승인결정 전까지 피재근로자에 대하여 건강보험 요양급여를 한 경우에는 산재보험법 제90조제1항에 의하여 피고에게 정산금을 청구할 수 있고, 이러한 정산금청구권은 피고가 산재요양승인결정을 한 때에 비로소 행사할 수 있으므로 산재요양승인결정을 한 때부터 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다고 할 것이다.