22년간 분말 세척 및 포장작업을 한 작업자에서 발생한 규폐 직업환경연구원 조사사례

개요

 

근로자 ○○○(47년생, 여자)은 46세 때인 1994년 4월부터 22년간 4개월간 A사업장에서 분말 세척 및 포장작업을 수행한 후 2016년 9월 과민성 폐렴을 진단받았다.

 

 

질병력

 

- 개인력

배우자의 진술에 따르면 근로자 ○○○는 중학교를 졸업한 후 1972년에 배우자와 결혼을 하였다고 한다. 결혼 당시 근로자 ○○○은 경기 안양 소재의 회사에 다녔으나 정확하게 어떤 일을 하였는지는 모른다고 한다. 담배는 피우지 않았다고 진술하였다.

 

- 급성규폐의 발병 및 사망 경과

A대학병원 의무기록에 따르면 가래가 지속되어 방문한 의원에서 흉부 방사선영상을 촬영한 후 이상 소견이 있어 2016년 8월 23일에 A대학병원 외래를 방문하여 흉부 컴퓨터단층영상을 촬영하였다. 영상에서는 양폐 다발성 소결절(small nodule)과 함께 미만성 중심소엽성(centrilobular) 간유리 음영 및 양폐하엽 흉막 하 부위 결절성 병변과 경화 소견이 관찰되었다. 한편, 8월 10일 외래에서 실시한 폐기능검사에서는 노력성폐활량(이하 FVC)이 1.93 L(정상 예측치의 75%)이고, 1초간 노력성폐활량(이하 FEV1)이 1.70 L(86%)으로 일초율(FEV1/FVC)이 88%으로 폐환기능은 비교적 정상이었으나, 일산화탄소확산능(DLCO) 8.7 ㎖/㎜Hg/min(58%), 폐포보정 일산화탄소확산능(DLCO/VA)이 3.14 ㎖/㎜Hg/min(66%)으로 폐확산능이 저하되어 있었다.

 

입원한 후 8월 25일에 실시한 기관지내시경 검사에서 기관지내 병변은 없었고, 기관지세척액을 통한 바이러스 항원검사와 결핵검사에서 모두 음성이었는데, 우폐상엽 경기관지 폐생검을 통한 조직검사에서 호산구 침윤이나 육아종 형성의 증거는 없었지만, 폐포 공간 내에 폐포 대식세포가 관찰되고 있었다. 확진을 위해 9월 8일에 비디오 흉강경을 통해 우폐중엽 및 우폐하엽 쐐기 절제술을 시행한 후 조직검사를 실시한 결과에서도 다양한 작은 크기의 검은 입자들(black particles)을 포식한 대식세포들이 폐포강 내에서 관찰되고 있었다.

 

A대학병원에서는 흉부 영상과 조직검사 결과들을 토대로 과민성 폐렴(hypersensitivity pneumonitis)으로 진단하고, 9월 21일부터 경구 스테로이드(prednisolon 25 ㎎)를 투여하기 시작하였지만, 이후 외래에서 추적 촬영한 흉부 단순방사선영상에서 특별한 변화는 없었고, 증상의 호전도 없다가 11월 22일에 움직이면 숨이 찬다는 증상을 호소하였다. 이에 추가적인 검사를 위해 2017년 1월 24일에 B대학병원을 방문하였다.

 

B대학병원 외래기록(1. 24)에 의하면 A대학병원에서 스테로이드 치료를 받았으나 증상의 호전이 없다고 기록되어 있었는데, A대학병원에서 2016년 8월 23일에 촬영한 영상을 재판독한 결과, 양폐 수많은 중심소엽성 간유리 음영과 결절들이 관찰되고 있으면서 양폐하엽 흉막 하 부위에 불규칙한 간유리 음영과 경화성 병변도 관찰되고 있었다. 외래에서 시행한 폐기능검사 결과에서는 FVC가 1.59 L(69%), FEV1이 1.36 L(85%)로 일초율이 85%로 제한성 폐환기능 장애에 합당하면서 일산화탄소확산능이 6.2 ㎖/㎜Hg/min(47%), 폐포보정 일산화탄소확산능(DLCO/ VA)이 2.54 ㎖/㎜Hg/min(69%)로 폐환기능도 이전(2016. 8. 10)보다 더 감소해 있었다.

 

2017년 2월 3일에 외래를 재방문하여 A대학병원에서 입수한 폐 조직 슬라이드를 재판독한 결과, 2016년 8월 25일에 경기관지 폐생검을 통해 채취한 우폐상엽 폐 조직에서 폐포 대식세포들이 모여 있는 것이 확인되고, 2016년 9월 8일에 쐐기 절제술을 통해 채취한 우폐중엽 및 우폐하엽 폐 조직에서는 폐포강 내 대식세포들과 함께 상피성 조직구(Epitheloid histiocytes) 침윤이 기관지 및 혈관 주변으로 관찰되고 있었으나 명확한 육아종성 병변은 없었다.

 

이후 A대학병원에서 매월 1회 외래를 방문하여 경구 스테로이드를 처방받으면서 추적 관찰을 하다가 2017년 8월 17일에 추적 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상에서는 이전 영상(2016. 8. 23)과 비교하여 미만성 간유리 음영과 중심소엽성 결절성 음영의 범위가 더 증가하였다. 이에 경구 스테로이드를 증량(8. 23 ~, prednisolon 35 ㎎)하고 재택 산소요법 치료를 시작하였다.

 

이후에도 외래에서 추적 관찰을 하다가 내원 3일 전부터 호흡곤란이 악화되어 119구급차를 통해 2018년 2월 19일에 A대학병원 응급실을 방문하였는데, 응급실 방문 당시 체온은 36.6 ℃로 정상이었으나 말초혈액 산소포화도가 83%로 낮았고, 전체 폐에서 수포음(crackle)이 들리면서 혈액검사에서는 백혈구 수가 14,160/㎕(호중구율 75%)으로 높고, 흉부 컴퓨터단층영상에서 이전 영상(8. 17)과 비교하여 간유리 음영의 변화는 없었지만, 양폐상엽, 우폐하엽 및 앙폐하엽에 새로운 기관지 주변 경화 소견이 관찰되었다. 이에 산소 및 비경구 항생제/스테로이드를 투여하였다.

 

입원 치료 후 흉부 영상에서 폐렴 소견에 호전을 보이고, 증상도 호전되어 2월 27일에 C병원으로 전원하였다. C병원 의무기록에 따르면 내원 4개월 전부터 자택에서 분당 3~4 L의 산소를 투여하는 재택 산소요법 치료를 해오다가 일주일 전에 폐렴으로 A대학병원에서 입원 치료를 한 후 전원하였는데, 2월 27일 전원 당시 분당 5 L의 산소를 투여하는 상태에서 말초혈액 산소포화도가 89%로 낮았다. 혈액검사에서 백혈구 수가 12,130/㎕(호중구율 83%)이고, hs-CRP가 0.41 ㎎/㎗(0.01-0.30)이었고, 흉부 컴퓨터단층영상에서 양폐 침윤성 경화 소견이 관찰되어 경구 스테로이드, 비경구 항생제(Levofloxacin) 및 분당 10 L의 산소를 투여하고 증기를 흡입하였다. C병원에 입원한 후 호흡곤란으로 화장실을 가기가 힘들어 침상에서 대소변을 해결하다가 호흡곤란이 다소 호전되어 3월 2일에 산소를 분당 4 L로 감량하였는데, 3월 5일에 분당 6 L의 산소 투여에도 산소포화도는 89~92%로 낮게 유지되었다.

 

3월 6일과 3월 17일에 추적 시행한 혈액검사에서 백혈구 수가 10,750/㎕(호중구율 81%) 및 7,120/㎕(호중구율 77%)로 감소하였으나 3월 17일에 지남력이 다소 감소하는 모습을 보였다. 3월 20일에 추적 시행한 혈액검사에서 hs-CRP가 4.25 ㎎/㎗로 다소 높았으나, 분당 10 L의 산소 투여로 산소포화도가 98%로 유지되고 백혈구 수도 6,660/㎕(호중구율 81%)로 정상 범위이어서 항생제 투여를 중단하였다. 이후 별다른 증상 호소 없이 호흡곤란이 호전되다가 사망하기 5일 전인 4월 2일에 엎드려서 신음소리를 내면서 통증을 호소하여 마약성 진통제(Buprenorphine)를 부착하였다.

 

진통제 투여에도 통증을 호소하면서 호흡곤란도 악화되자 더 이상의 가망이 없어 보존적인 치료를 위해 사망하기 하루 전인 4월 6일에 D병원으로 전원하였는데, 사망하기 4일 전인 4월 4일에 시행한 혈액검사에서 백혈구 수는 8,890/㎕(호중구율 79%)이고, hs-CRP는 0.73 ㎎/㎗(0.01-0.3)이었으나 흉부 단순방사선영상에서는 양폐 미만성 폐부종 소견이 관찰되었다.

 

D병원으로 전원할 당시 체온은 36.5 ℃로 정상이었으나 심박동수와 호흡수가 분당 130회 및 30회로 빠르고, 산소를 투여하지 않은 상태에서 말초혈액 산소포화도가 62%로 낮아 분당 5 L의 산소를 투여하였다. 산소 투여로 산소포화도가 90~94%로 유지되었으나 과호흡을 지속하다가 4월 7일에 산소포화도가 저하되면서 사망하였다. 한편, 직업환경연구원에서는 사망하기 1년 7개월 전인 2016년 8월 25일에 A대학병원에서 채취한 폐 조직 슬라이드를 입수하여 병리과 전문의에게 판독을 의뢰한 결과, 편광현미경에서 복굴절(birefringent) 입자와 비복굴절(non-birefringent) 입자들이 관찰되어 두 가지 이상의 분진노출에 의해 발생한 복합분진 진폐(mixed-dust pneumoconiosis)에 합당한 소견이 확인되었다.

 

 

결론

 

① 사망하기 1년 7개월 전인 2016년 8월 23일에 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상, 폐 조직검사 결과, 그리고 스테로이드 치료에 대한 반응과 임상경과 및 과거 22년 4개월간 스테인리스 식기를 분말로 세척하는 작업을 수행하는 과정에서 결정형 유리규산이 함유된 규조토 분진에 노출되었던 점을 종합하면 규조토 분진에 의한 규폐가 발생하였다고 판단되는데,

② 22년 4개월간 동일한 작업을 수행하였음에도 규폐가 발생하지 않다가 공장을 이전한 후 흉부 영상에서 규폐가 최초로 확인되면서 이후 급격하게 진행하는 등 급성 규폐가 발생하였던 점을 감안하면 공장 이전 당시에 이전과는 다르게 결정형 유리규산이 함유된 규조토 분진에 급성 규폐가 발생할 정도로 고농도로 노출되었다고 판단되는 한편,

③ 사망하기 한 달 보름 전까지 추적 촬영한 흉부 영상의 변화와 사망하기 한 달 보름 전부터 저산소증이 지속되면서 호흡부전으로 사망한 임상경과를 종합하면 사망하기 1년 7개월 전에 최초로 확인되는 규폐가 급격히 진행하면서 동반된 저산소증으로 인한 호흡부전으로 사망하였는데,

④ 규조토 분진에 의한 규폐는 1년 이내에도 급격하게 진행할 수도 있으면서 급성 규폐로 인해 광범위한 폐 실질의 파괴가 동반되어 있을 경우에는 저산소증에 의한 호흡부전으로 사망에 이를 수 있다.