산업재해보상보험법 제3장 보험급여 제81조(미지급의 보험급여)

제81조【미지급의 보험급여】

① 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.

② 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.

 

 

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관련 질의회시

 

 

재해근로자의 사망이 업무상의 재해로 인정되었다고 해도 사망 전의 치료비 및 간병료 등은 그 치료를 받은 상병과 당초 업무상의 재해와 상당인과관계가 있는지 여부를 판단해 지급된다

회시번호 : 요양부-5682,  회시일자 : 2013-07-12

 

【질 의】

1. 재해자 개요

가. 성명 : 이ㅇㅇ

나. 재해일자 : 2001.2.15.

다. 승인 상병명 : 전기화상15%(양측 수부, 양측 다리)

라. 요양내역 : 2001.2.15. ~ 2001.12.10.(입원), 2002.2.25. ~ 2002.4.20.(재요양, 입원)

마. 유족보상

- 사망일자 : 2012.11.15.

- 사망사인 : 급성호흡부전(다장기손상), 패혈성 쇼크, 패혈증, 폐렴

- 유족급여처리결과 : 승인

 

2. 질의 개요

가. 재해자 이ㅇㅇ는 2001.12.10. 요양 종결 후 2001.12.28. 양 손목관절 이상 상실(2급), 양 발목관절 이상 잃은 사람(2급)에 해당해 장해 1급 판정을 받고, 2002.2.25. 금속내고정물 제거를 위해 2개월 재요양을 했으며, 이후 장해연금 및 수시간병급여를 지급받아 오다, 2010.10. 뇌내출혈 및 욕창, 폐렴 등으로 입원치료 중 2012.11.15.자 사망으로 유족급여를 청구해 기존 상병과 사인간에 인과관계가 인정되어 유족급여를 지급받고 있음.

나. 2013.4.23. 미지급보험급여(간병료, 요양비)를 청구해 지급 가능여부에 대해 이견이 있어 질의하고자 함.

 

3. 질의 내용 : 증상악화로 요양 중 사망한 경우 미지급보험급여(요양비, 간병료) 지급 가능 여부 및 지급 기간

가. 갑설 : 미지급보험급여는 수급권자에게 지급해 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여를 유족의 청구에 따라 지급하며, 사망사인이 산재장해상태 및 승인상병과 상당 인과관계가 있다고 인정되어 유족급여가 지급한 점을 고려한다면, 사망사인의 치료과정에서 발생한 치료비(요양비) 및 간병료는 비록 재요양신청을 하지 않았다고 하더라도 요양을 갈음해 요양비로 지급하는 것이 타당

나. 을설 : 요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 해서 지급하는 것으로, 산재(재)요양은 신청에 의해 사전승인을 받도록 규정하고 있는바, 응급진료 또는 재요양 결정전 부득이하게 발생한 요양비가 아니므로 부지급 하는 것이 타당

 

【회 시】

귀 지역본부의 질의 내용을 검토한 바, 2001.2.15. 업무상 사고로 전기화상을 입고 요양하다가 2001.12.28. 치료 종결된 후 “양 손목관절 이상 상실 및 양 발목관절 이상 상실”된 장해로 장해등급 제1급에 해당하는 장해보상연금 및 간병급여(수시)를 받아오던 재해근로자가 2010. 11월 뇌내출혈 및 욕창, 폐렴 등이 발생해 요양했으나 2012.11.15. “급성호흡부전, 패혈 성 쇼크, 패혈증, 폐렴”으로 사망했고, 그 사망에 대해 유족급여를 청구해 지급받은 경우 사망 전에 발생한 뇌출혈 등에 대한 치료비 및 간병료를 지급할 수 있는지 여부를 질의한 것으로 사료됩니다.

산재보험법에 따른 유족급여는 사망과 업무 사이에 상당인관관계가 있는 경우에 지급되는 것이므로 이 건 재해근로자의 사망에 대해 유족급여가 지급되었다면 당초의 업무상 부상과 사망 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 인정된 것이라 할 수 있습니다.

그러나 재해근로자의 사망이 업무상의 재해로 인정되었다고 해서 곧바로 사망 전에 발생한 질병이 모두 업무상의 재해로 인정되는 것은 아니므로 사망 전의 치료비 및 간병료 등은 그 치료를 받은 상병과 당초 업무상의 재해와 상당인과관계가 있는지 여부를 판단해 상당인과관계가 있는 경우에 이를 지급할 수 있다고 판단되니, 관련 사실관계 등을 확인해 처리하시기 바랍니다.

 

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사망한 수급권자의 유족에 해당하는 자녀가 6명이 있고 그 중 1명만이 사망 당시 그 수급권자와 생계를 같이 하고 있었다면, 그 1명이 선순위자가 되어 미지급 보험급여 수급권자에 해당된다

회시번호 : 보상부 - 7899,  회시일자 : 2012-09-24

 

【질 의】

1. 재해자 인적사항

- 재해자명 : 망 최○○

- 주민번호 : 321112-1○○○○○○

- 재해일자 : 2001. 3. 14.

- 사망일자 : 2012. 3. 30.

 

2. 사실관계

- 재해자는 진폐 재해자로 2001. 3. 14. 진폐 장해 판정 후 진단일자 2007. 4. 12일 요양 판정되어 사망일까지 요양 후 사망한 자로,

- 망인의 자녀가 최초평균임금 정정 신청해 보험급여 차액분(휴업급여, 상병보상연금)을 지급하고자 미지급보험급여의 수급권자를 확인한바,

- 망인의 처는 없으며 망인의 6자녀 중 4남이 망인의 요양 시점 2007년도부터 주민등록표상 세대를 같이하고 실질적으로 동거를 같이 하며 부양하고 있으며, 망인의 휴업급여 및 상병보상연금으로 생계를 같이 하였음이 확인됨.

- 또한 망인의 사망 전 “근로복지공단에서 지급하는 유족보상비를 사남 최○○에게 유증한다”라고 유언 공증을 함.

 

3. 관계법령

- 산업재해보상보험법 시행령 제77조(미지급 보험급여 수급권자의 결정 등)

- 산업재해보상보험법 제65조(수급권자인 유족의 순위)

 

4. 질의사항

평균임금 정정분에 따른 미지급보험급여(휴업급여, 상병보상연금 차액분)에 대해서 자녀 6명 중 생계를 같이 하던 자인 4남에게 전액 일괄 지급이 가능한지 여부

[갑 설] 법 65조에 ①항에 있어서 법 제57조 제5항(장해보상연금수급권자-생략-) 제62조 제2항(유족보상일시금에 한한다) 및 제4항(유족보상연금을 받던 자가-생략-)에 따른 유족간의 수급권의 순위를 정하는 것으로 이는 장해보상연금 및 유족보상금(일시금)에 따른 수급권의 순위를 정하는 것이므로, 망인의 휴업급여, 상병보상연금 차액분에 따른 미지급보험급여에 대해서는 “망인의 4남(최○○)이 생계를 같이 했다 하더라도 선순위로 보아 미지급보험급에 대해서 전액 일괄 지급할 수 없음” 또한 “미지급 보험급여 지급에 있어 대표자 선임규정이 미적용되므로 자녀 1명에게 일괄해 휴업급여, 상병보상연금을 지급할 수 없음.”

[을 설] 망인의 사망 전 진폐로 인한 요양시점부터 6자녀 중 4남인 최○○가 실질적으로 생계를 같이하며 부양했으며 망인의 휴업급여, 상병보상연금으로 그 “생계의 전부 또는 상당 부분을 유지하였으므로, 생계를 같이 하지 않던 다른 자녀 5인과는 동순위에 따른 연대지급은 성립되지 않으므로 평균임금 정정에 따른 휴업급여, 상병보상연금의 차액분을 자녀 1인 4남 최○○에게 일괄 지급함.”

 

【회 시】

산재보험법 제81조(미지급의 보험급여) 및 같은 법 시행령 제77조(미지급의 보험급여 수급권자의 결정 등)의 규정에 따라 사망한 수급권자의 유족에 해당하는 자녀가 6명이 있고 그 중 1명만이 사망 당시 그 수급권자와 생계를 같이 하고 있었다면, 그 1명이 선순위자가 되어 미지급 보험급여 수급권자에 해당됨.